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描繪醫患關系變遷的歷史畫卷

標簽:閱女郎 | 來源:中國婦女報 | 作者:趙忻怡

為何醫患關系會變得陌生?為何包括倫理學家、法學家等在內的“陌生人”會插足醫學決策?《病床邊的陌生人:法律與生命倫理學塑造醫學決策的歷史》一書梳理了美國在第二次世界大戰后醫患關系的變遷。其中既有技術進步和社會變遷等宏觀背景,又有實驗室、診室、病房、法庭等微觀場景,還有醫生、患者、“陌生人”等人物。本書讓我們了解了一段醫療社會史,也為反思當今醫患關系困境提供了借鑒。

■ 趙忻怡

1983年,哥倫比亞大學歷史學教授戴維·J.羅思曼(David J. Rothman)兼任醫學院的社會醫學教授。這一機會讓他置身于醫學的世界,并于1991年完成了《病床邊的陌生人:法律與生命倫理學塑造醫學決策的歷史》一書。此書梳理了美國在第二次世界大戰后醫患關系變遷的脈絡,描繪了一幅豐富的歷史畫卷:既有技術進步和社會變遷等宏觀背景的渲染,又有實驗室、診室、病房、法庭等微觀場景的呈現,還有醫生、患者、“陌生人”(倫理學家、律師、法官)等人物角色的刻畫。2020年,這本經典之作被翻譯為中文,讓我們了解美國的一段醫療社會史,也為反思當今醫患關系困境提供了借鑒。

誰是陌生人?

羅思曼使用了“陌生人”一詞,頗為精妙。在這本書中,“陌生人”包含兩層意思,一是醫生和患者之間的關系愈發疏離,變成了“陌生人”;二是醫生和患者之間,多出了一些非醫學領域的“陌生人”或“外部人”,例如倫理學家、社會學家、律師、法官。

在過去,醫生在自己醫療領地擁有絕對的裁量權。人們相信建立在希波克拉底誓言下的床旁倫理學能使醫生維持道德水準。但是,隨著醫患關系的疏離,基于床旁倫理學的信任機制式微,患者對變成“陌生人”的醫生不再給予無條件的信任。來自外部的“陌生人”——倫理學家和法學家,為醫療決策制定了一般化的規則,從而形成了新的約束機制。醫生被套上了“知情同意書”“倫理審查委員會”“患者權利法案”等“緊箍咒”,他們以往在醫學決策中說一不二的絕對權威地位受到影響。

為何出現陌生人?

為何醫患關系會變得陌生?為何包括倫理學家、法學家等在內的“陌生人”會插足醫學決策?羅思曼的歷史畫卷給出了詳細答案。大體來說,這種變化是醫療技術進步、醫療體系轉型、患者權力運動等多重因素綜合作用的結果。

在醫學科研領域,1966年美國醫生亨利·比徹在《新英格蘭醫學雜志》發表的一篇論文及其引起的變革是理解“陌生人”為何能塑造醫療決策的關鍵事件之一。二戰中,戰爭帶來的痢疾、流感、瘧疾、感染等問題為加快醫學科研進度提出了迫切需求;同時大眾也認為,相比于士兵在戰場上的大量傷亡,科研活動中讓囚犯、智障者、老年人等群體在不知情的情況下參與人體試驗是可以理解的,因此當時的科研倫理幾乎沒有外部限制。

這種寬松的環境一直持續到1966年。當年,比徹發表的《倫理學與臨床研究》揭露了22個醫學研究違背知情同意原則、損害受試者健康的“丑聞”。同一時期,美國社會權力運動開始興起,社會大眾對于弱勢群體尤為關注。于是,比徹的論文引發了社會的廣泛質疑:是否應該賦予醫學科研人員自由裁量權?后來,美國政府將知情同意作為實驗室的新規則,并建立同行評議審查機構。此后,“陌生人”進入醫學科研領域,醫學科研人員的決策權被重塑。

比徹論文所激起的質疑還傳向了醫療臨床領域。雖然他在論文里一再強調醫學科研人員和醫生的區別,但是大眾還是將關注點轉移到了醫生的身上:如果醫學科研人員可以用患者做試驗,那么醫生會不會也出于一己私利而損害患者的利益?醫生的每一個醫療決策都是基于患者的利益嗎?

在這一時期,二戰后美國的醫療服務體系和醫學教育模式發生了結構性的變化,拉大了醫患之間的距離。在醫療服務供給中,家庭醫生的上門門診逐漸消失,社區醫院大量減少,醫院的專科化程度加深。患者和醫生已經不再像往日一樣可以建立私人關系。患者去醫院就診,面對的將是陌生的環境和陌生醫生。在醫學教育中,教學越來越局限于特定的器官和系統,這一變化讓醫學生容易忽視人是一個整體、人是社會中的人。醫學生通常在醫學訓練體系里度過十幾年的時間,在成為醫生后又非常繁忙。因此他們大都在醫學的世界獨處,很少接觸患者生活的世界,與患者漸行漸遠。

同時,醫學技術快速發展,引發了一系列社會和倫理問題,進而使“陌生人”進入了醫療決策當中。20世紀60年代腎透析機器、腎移植技術、心臟移植技術的發展,使“稀缺的醫療資源應該分配給哪些患者”成為難題,于是醫生開始尋求“外部人”的幫助。心臟移植技術還引發了“如何定義死亡”的討論,使“外部人”進入了醫療決策。例如哈佛醫學院成立了哈佛腦死亡委員會,委員會成員除了醫學專家之外,還有倫理學家和法學家。生命維持技術的發展則引起了對于“死亡權利”的討論。在1975年的卡倫·安·昆蘭案中,律師、法官、記者、患者家屬等為延續或終止治療的醫療決策帶來了新的規則。

同一戰線的醫生、患者和“陌生人”

在2020年中文版面世時,距離1991年英文原版的出版又過去了20多年。20多年里,新的“陌生人”又相繼出現。隨著醫療支出的增加,醫療保險機構、衛生經濟學家進入醫學決策,希望監督醫療行為、控制醫療費用、合理配置醫療資源。隨著互聯網技術的發展,患者可以在搜索引擎獲得與疾病相關的海量信息,獲得其他患者對醫院和醫生的評價,甚至可以直接通過互聯網求醫問藥。正如羅思曼在中文版的序言和后記中說:“診室權力平衡更多地由網站經營者說了算”“患者將自己武裝成更博聞多識、積極主動的消費者”。

羅思曼所描繪的美國醫患關系變遷是一段現代歷史的縮影。醫患關系逐漸陌生、醫學決策中“陌生人”的進入,不僅是醫療服務體系本身的原因,還受到技術進步、醫學教育模式改變、患者權利意識增強等多種原因的影響。這些因素交錯匯集成了一股不可阻擋的歷史潮流。在奔涌的潮流中,我們需要思考如何面對新的變化,如何在多元價值中尋求平衡。但無論如何,醫生、患者、“陌生人”始終應站在同一戰線,面對共同的敵人——疾病。

(作者單位:北京大學醫學人文學院)

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  • 編輯:榮飛 ????2022-04-01

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